Παρενέργειες από την ακτινοθεραπεία των οστικών μεταστάσεων

(Προηγούμενη δημοσίευση: http://www.pemptousia.gr/?p=400383)

Οι παρενέργειες της ακτινοθεραπείας έχουν μελετηθεί εκτεταμένα από την ιατρική κοινότητα. Όλες οι έρευνες συμφωνούν ότι εξαρτώνται από το ποιοι ιστοί δέχονται μια ισχυρή δόση ακτινοβόλησης. Η ακτινοβόληση των μεταστάσεων στα οστά της σπονδυλικής στήλης και τα οστά της λεκάνης είναι πιο επιρρεπής σε παρενέργειες λόγω των κοντινών οργάνων. Για παράδειγμα, η συμβατική ακτινοθεραπεία σε μεταστάσεις της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης συνήθως περιλαμβάνει ακτινοβόληση των εντέρων, με πιθανά αποτελέσματα ναυτία και κοιλιακή δυσφορία. Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τη συμβατική ακτινοθεραπεία είναι πολύ μέτριες, με την πλειονότητα των ασθενών να μην εμφανίζουν οξεία τοξικότητα. Η ναυτία και ο έμετος που προκαλούνται από ακτινοβολία ελέγχονται καλύτερα από ανταγωνιστές των υποδοχέων 5-υδροξυτρυπταμίνης-3 (π.χ. οντανσετρόνη) (Li et al., 2017˙  Roila et al., 2010) και προαιρετικά καθημερινή δεξαμεθαζόνη (Kirkbride et al, 2000˙ Wong et al., 2006).

Γενικά, η θεραπεία σχετίζεται με κόπωση στα 2/3 τουλάχιστον των ασθενών. Επιπλέον, έως και το 44% των ασθενών εμφανίζουν το λεγόμενο «pain flare» την πρώτη εβδομάδα μετά τη θεραπεία, η οποία υποχωρεί σε διάμεσο διάστημα μίας έως τριών ημερών. Μετά την SBRT, η αναφερόμενη έξαρση του πόνου είναι υψηλότερη (10 έως 68%). Η έξαρση του πόνου μπορεί να αντιμετωπιστεί με συμπτωματική  θεραπεία όπως η παρακεταμόλη και η δεξαμεθαζόνη. Στη διαχείριση της έξαρσης του πόνου έχουν πραγματοποιηθεί μόνο μελέτες που συγκρίνουν την προφυλακτική χρήση γλυκοκορτικοειδών έναντι εικονικού φαρμάκου (Mc Donald, 2014˙  Fabregat, 2020).

Συστάσεις:

• Καθώς η πλειονότητα των ασθενών εμφανίζει καθόλου ή ήπια οξεία τοξικότητα μετά τη συμβατική ακτινοθεραπεία, η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών δεν θα πρέπει να στέκεται αιτία αποκλεισμού ασθενών με οστικές μεταστάσεις από αυτή τη θεραπεία.
• Η έξαρση του πόνου, που εμφανίζεται στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών, θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με συμπτωματικά μέτρα όπως η παρακεταμόλη ή η δεξαμεθαζόνη (van der Velden et al., 2022).

6.8. Περιπτώσεις επανακτινοβόλησης

Οι περισσότεροι ασθενείς με οστικές μεταστάσεις αντιμετωπίζονται με σκοπό την ανακούφιση του πόνου. Ο διάμεσος χρόνος ανταπόκρισης είναι τρεις έως τέσσερις εβδομάδες (van der Velden et al., 2018). Επομένως, η αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας θα πρέπει να περιλαμβάνει τη βαθμολογία του πόνου, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αναλγητικού τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες μετά την ακτινοθεραπεία. Για τους ασθενείς χωρίς ανακούφιση από τον πόνο ή εξέλιξη του πόνου μετά την αρχική ακτινοθεραπεία ή ασθενείς με υποτροπή πόνου μετά την αρχική ανταπόκριση θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο να εφαρμοστεί επανακτινοβόληση. Η ανταπόκριση θα πρέπει κατά προτίμηση να μετράται με τα κριτήρια των συστάσεων που αναφέρονται σ’ αυτήν την ενότητα (Chow et al., 2012).

Σύσταση:

• Για τους ασθενείς με ανεπαρκή ανακούφιση από τον πόνο, χωρίς ανακούφιση από τον πόνο ή υποτροπή του πόνου μετά την αρχική ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο να υποβληθούν και πάλι σε ακτινοθεραπεία (van der Velden et al., 2022).

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που περιελάμβανε 850 ασθενείς που χρειάζονταν εκ νέου ακτινοβόληση συνέκρινε την αναλγητική επίδραση των 8 Gy σε μία δόση με 20 Gy σε πολλαπλά κλάσματα των 2,5 ή 4 Gy. Στα άτομα που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με πρόθεση για θεραπεία, η ανταπόκριση δύο μήνες μετά την ακτινοθεραπεία ενός κλάσματος δεν ήταν κατώτερη από την ακτινοθεραπεία πολλαπλών κλασμάτων (28% έναντι 32%). Επιπλέον, η ακτινοθεραπεία με 8 Gy σε μία δόση συσχετίστηκε με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το κλασματοποιημένο σχήμα ακτινοθεραπείας (περισσότερες συνεδρίες) (Chow et al., 2014).

Σύσταση:

• Για την επανακτινοβόληση ασθενών με μη επιπλεγμένες επώδυνες οστικές μεταστάσεις, συνιστάται ένα μόνο κλάσμα 8 Gy.

Τα θεωρητικά οφέλη της πρώιμης, εκ των προτέρων ακτινοθεραπείας σε ασυμπτωματικές οστικές μεταστάσεις περιλαμβάνουν τη μείωση του κινδύνου για SRE (skeletal related effects), την ανάπτυξη επώδυνων οστικών μεταστάσεων και τη βελτίωση της επιβίωσης χωρίς πόνο. Μια αναδρομική μελέτη αξιολόγησε τη χρήση της συμβατικής ακτινοθεραπείας (η δόση και η τεχνική δεν τεκμηριώνονται) σε ασθενείς με ασυμπτωματικές οστικές μεταστάσεις (Shulman et al., 2019).

Προς το παρόν μια τυχαιοποιημένη δοκιμή εφαρμόζεται σε ασθενείς με ασυμπτωματικές οστικές μεταστάσεις «υψηλού κινδύνου» (όπως ογκώδης νόσος ή νόσος που περιλαμβάνει το ισχίο ή τη σπονδυλική στήλη) για προφυλακτική ακτινοθεραπεία έναντι παρατήρησης. Δεν είναι, ωστόσο, ακόμη σαφές πώς θα επιλεγούν ασθενείς με ασυμπτωματικές οστικές μεταστάσεις που θα εξελιχθούν σε επώδυνες. Για ασθενείς με βλάβες που διατρέχουν κίνδυνο για κατάγματα (π.χ. μηριαίες βλάβες με διάσπαση του φλοιού άνω των 30 mm), η προφυλακτική ακτινοθεραπεία μπορεί να αποτρέψει τα κατάγματα, όπως συζητείται λεπτομερέστερα στην κατευθυντήρια οδηγία για τις επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις (van der Linden et al., 2003).

Σύσταση:

• Η χορήγηση προληπτικής συμβατικής ακτινοθεραπείας δεν συνιστάται γενικά για ασυμπτωματικές μη επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις λόγω της τρέχουσας έλλειψης σαφών στοιχείων.

Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες δοκιμές που να αξιολογούν την αποτελεσματικότητα μιας  θεραπείας μόνο σε ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο των οστών. Η τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης 2 SABR-COMET αξιολόγησε το αποτέλεσμα της θεραπείας όλων των ολιγομεταστατικών ασθενών (μέγιστο πέντε βλάβες) με SBRT (επιτρεπόμενες δόσεις κυμαίνονταν από 16–60 Gy σε ένα έως οκτώ κλάσματα), με τυπική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένης της ακτινοθεραπείας στο πρότυπο «αρχές της παρηγορικής ακτινοθεραπείας» (δηλαδή ανακούφιση των συμπτωμάτων ή πρόληψη αναμενόμενων επιπλοκών οστικής μετάστασης). Οι οστικές μεταστάσεις αντιπροσώπευαν περίπου το ένα τρίτο των θεραπευόμενων βλαβών. Το SBRT συσχετίστηκε με βελτίωση 22 μηνών στη μέση συνολική επιβίωση και διπλασιασμό της μέσης επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου, ωστόσο με αύξηση της τοξικότητας και 5% σχετιζόμενη με τη θεραπεία θνησιμότητα στην ομάδα SBRT (Palma et al., 2019˙  Palma et al., 2020).

Σύσταση:

• Δεν υπάρχει πλεονέκτημα στη συμβατική ακτινοθεραπεία υψηλότερης δόσης ή της SBRT έναντι της συμβατικής ακτινοθεραπείας μιας δόσης για ανταπόκριση στον πόνο στην ολιγομεταστατική νόσο των οστών.

(Συνεχίζεται)