Κλινική αξιολόγηση και αξιολόγηση ανταπόκρισης της θεραπείας των οστικών μεταστάσεων

(Προηγούμενη δημοσίευση: http://www.pemptousia.gr/?p=400008)

Η κλινική αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα στοιχεία:

• Ένα ολοκληρωμένο ιστορικό πόνου, συμπεριλαμβανομένου του βαθμού πόνου και των θέσεων που προκαλούν πόνο.
• Χρήση παυσίπονων και συμμόρφωσή τους.
• Ιατρικό και χειρουργικό ιστορικό.
• Αξιολόγηση της κατάστασης απόδοσης.
• Μια εκτίμηση της αναμενόμενης επιβίωσης.
• Φυσική εξέταση με εκτίμηση του αναφερόμενου πόνου, εξέταση του ενδεχομένου σήμανσης επώδυνων σημείων κατά τον προγραμματισμό αξονικής τομογραφίας.
• Ερμηνεία ακτινολογικών αποτελεσμάτων σε συνδυασμό με το ιστορικό του ασθενούς και τη φυσική εξέταση.

Ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση τους, οι οστικές μεταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν σωματικό και νευροπαθητικό πόνο. Η ελάχιστη εκτίμηση του πόνου στην κλινική εξέταση χρησιμοποιεί μια κλίμακα αξιολόγησης, όπως η αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης ή η οπτική αναλογική κλίμακα.

Σύσταση:

• Η ελάχιστη κλινική αξιολόγηση ενός ασθενούς με μη επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις περιλαμβάνει βαθμολογία πόνου, κατάσταση απόδοσης και εκτίμηση της προβλεπόμενης επιβίωσης (van der Velden et al., 2022).

Η κλινική αξιολόγηση του πόνου και της λειτουργικότητας (κινητικότητας)  παραμένει η πιο σημαντική από τις αξιολογήσεις που περιλαμβάνει η θεραπευτική διαδικασία. Ωστόσο, η απεικονιστική αξιολόγηση των οστικών μεταστάσεων μετά τη θεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη σε κλινικές δοκιμές, για διαφορική διάγνωση ή για ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για τοπικό έλεγχο ή επανασταδιοποίηση. Για αυτούς τους ασθενείς, η απεικόνιση παρακολούθησης μπορεί να εξετάζεται (κάθε) τρεις έως έξι μήνες μετά την ακτινοθεραπεία (Koswig&Budach, 1999˙  Spencer et al., 2019). Για την αξιολόγηση των οστικών μεταστάσεων έχουν αναπτυχθεί τα κριτήρια MD Anderson (MDA), στα οποία η σκλήρυνση σε θεραπευμένες οστικές μεταστάσεις με βάση CT, MRI ή σπινθηρογραφική απεικόνιση οστών χρησιμοποιείται ως δείκτης ανταπόκρισης και σημάδι επούλωσης των οστών. Η πλήρης ανταπόκριση μπορεί να διαγνωστεί όταν οι λυτικές βλάβες έχουν πληρωθεί  στην αξονική τομογραφία και στην απλή ακτινογραφία. Η μερική ανταπόκριση ορίζεται ως η εμφάνιση σκληρυντικού χείλους και μερική πλήρωση ή σκλήρυνση λυτικών βλαβών, σκλήρυνση προηγουμένως μη ανιχνευμένων βλαβών σε απλή ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία και υποχώρηση βλαβών σε μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών. Εάν παρατηρηθεί αύξηση του μεγέθους ή ενεργή οστική μετάσταση σε αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών ή αν εμφανιστεί νέα βλάβη, διαγιγνώσκεται προοδευτική νόσος. Σε σύγκριση με προηγούμενες ταξινομήσεις, π.χ. ΠΟΥ και UICC, τα κριτήρια MDA συσχετίζονται καλύτερα με την κλινική ανταπόκριση σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού και προβλέπουν καλύτερα την επιβίωση χωρίς εξέλιξη σε άτομα που ανταποκρίνονται (Hamaoka, 2010).

Σύσταση:

• Η κλινική αξιολόγηση του πόνου και της λειτουργίας είναι επαρκής για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και η απεικόνιση ρουτίνας αποθαρρύνεται μετά τη θεραπεία μη επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης (van der Velden et al., 2022).

6.6. Συμβατική και στερεοτακτική ακτινοθεραπεία στην αντιμετώπιση των μη επιπλεγμένων οστικών μεταστάσεων

Η συμβατική ακτινοθεραπεία μπορεί κλινικά να μειώσει σημαντικά την ένταση του πόνου στη συντριπτική πλειοψηφία των ογκολογικών ασθενών (περίπου 80%), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θεραπεία  με μέση διάρκεια ανταπόκρισης 18–21 μήνες. Γι’ αυτό τα περισσότερα μέλη της ιατρικής κοινότητας αποδέχονται τη μέθοδο αυτή σαν το πρότυπο φροντίδας για την παρηγορική θεραπεία του μη επιπλεγμένου μεταστατικού πόνου των οστών, παρά το γεγονός ότι απουσιάζουν τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν την ακτινοθεραπεία με εικονική ακτινοθεραπεία ή με άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης του πόνου, όπως οπιοειδή ή χειρουργικές επιλογές. Μόνο μια τυχαιοποιημένη δοκιμή συνέκρινε το samarium-153 με ή χωρίς συμβατική ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με επώδυνο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη με πολλαπλές βλάβες των οστών, καταδεικνύοντας σημαντική βελτίωση στην ανακούφιση από τον πόνο εάν εφαρμοστεί ακτινοθεραπεία (Baczyk et al., 2013).

Ασθενείς με ευρέως διαδεδομένες επώδυνες οστεοβλαστικές ή μικτού τύπου οστικές μεταστάσεις καρκίνου του προστάτη θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο να λαμβάνουν θεραπεία με ραδιονουκλεΐδια (π.χ. ράδιο-223, στρόντιο-89 ή σαμάριο-153).

Συστάσεις:

• Η συμβατική ακτινοθεραπεία θα πρέπει να επιλέγεται για τη θεραπεία μη επιπλεγμένων επώδυνων οστικών μεταστάσεων, ειδικά εάν δεν υπάρχει επαρκής έλεγχος πόνου με παυσίπονα ή όταν είναι επιθυμητή η μείωση του παυσίπονου.
• Η θεραπεία με ραδιονουκλεΐδια μπορεί να θεωρηθεί ως ανακουφιστική θεραπεία σε ασθενείς με επώδυνες οστεοβλαστικές ή μικτού τύπου οστικές μεταστάσεις καρκίνου του προστάτη (van der Velden et al., 2022).

Μια ενημερωμένη ανασκόπηση τυχαιοποιημένων δοκιμών συνεχίζει να δείχνει ισοδύναμα αποτελέσματα στον έλεγχο του πόνου και την τοξικότητα μετά από μια εφάπαξ δόση 8 Gy σε σύγκριση με την ακτινοθεραπεία πολλαπλών κλασμάτων σε ασθενείς με μη επιπλεγμένες οστικές μεταστάσεις. Το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης είναι 61% μετά από ένα κλάσμα (εφάπαξ συνεδρία) και 62% μετά από ακτινοθεραπεία πολλαπλών κλασμάτων, πολλές συνεδρίες, σχήματα ακτινοθεραπείας, όπως 4 Gy X 5 Fr, 3 Gy X 10 Fr.Τα ποσοστά επανάληψης της θεραπείας είναι αυξημένα σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με ακτινοθεραπεία ενός κλάσματος (20%) σε σύγκριση με την ακτινοθεραπεία πολλαπλών κλασμάτων (8%) (Rich et al., 2018).Επομένως, δεν μπορεί να δοθεί σαφής σύσταση σε αυτό το πλαίσιο, αλλά θα πρέπει να ληφθούν υπόψη πιθανά οφέλη από μικρότερους χρόνους θεραπείας (van der Linden et al., 2004).

Έχει διαπιστωθεί ότι η SBRT (στερεοτακτική ακτινοθεραπεία) μπορεί να βελτιώσει την ανταπόκριση στον πόνο περισσότερο από ότι οι συμβατικές τεχνικές ακτινοθεραπείας. Έχουν δημοσιευθεί ορισμένες τυχαιοποιημένες μελέτες που συγκρίνουν τη συμβατική ακτινοθεραπεία με SBRT για ασθενείς με οστικές μεταστάσεις στη σπονδυλική στήλη και εκτός της σπονδυλικής στήλης με αντικρουόμενα αποτελέσματα (π.χ. Berwouts, 2015˙  Sprave, 2018). Το σχήμα κλασματοποίησης SBRT κυμαινόταν από 12–24 Gy σε ένα μόνο κλάσμα, 24 Gy σε δύο συνεδρίες, 30 Gy σε τρεις συνεδρίες ή 35 Gy σε πέντε συνεδρίες. Εξετάζοντας τα αποτελέσματα αυτών των δοκιμών και παρατηρώντας τα συνολικά ποσοστά ανταπόκρισης στον πόνο στον πληθυσμό με πρόθεση θεραπείας στους τρεις μήνες, τέσσερις δοκιμές που περιελάμβαναν πάνω από 600 ασθενείς δεν βρήκαν σημαντική διαφορά μεταξύ της συμβατικής ακτινοθεραπείας και της SBRT (Nguyen, 2019˙  Sprave, 2018).

(Συνεχίζεται)